THE INFLUENCE OF AWARENESS OF PATIENTS WITH POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS ABOUT THE MAGNITUDE OF THE FRAX 10-YEAR ABSOLUTE RISK OF FRACTURE ON THE DECISION TO START AND THE ADHERENCE TO ANTIOSTEOPOROTIC TREATMENT (INTERIM RESULTS OF «CRYSTAL» STUDY)

Abstract


To assess the influence of informing patients with postmenopausal osteoporosis about the their probability of 10-year absolute fracture risk calculated by FRAX tool on the patient ’s decision to start treatment and their adherence to therapy during 3 years of follow-up. Materials and Methods. Multicenter open randomized trial included 417 women (mean age 65.9 years). Patients of the 1 group (n=191) were informed about the value of their absolute risk of fracture by FRAX. Patients of the 2 group (the control; n=196) got usual advice and recommendations without calculating FRAX. All patients were recommended to take alendronate in a standard dose (70 mg a week) and calcium/vitamin D supplements. Results. During the first three months after initial visit 96.4% of patients started their treatment. The adherence to treatment at sixth month was 7% higher in the group 1; the compliance in the group 1 was 8% higher, than in the control group. 6.4% of patients developed adverse drug reactions, which led to cancellation of therapy in only 2.9% of patients.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Остеопороз и связанные с ним переломы представляют собой глобальную проблему здравоохранения всего мира ввиду высокого риска смертности и инвалидизации. Как было отмечено в аудите состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии, проведенном под эгидой Международного Фонда остеопороза в 2010 г., в России этим заболеванием страдают 14 млн. человек (10% населения) и еще 20 млн. имеют остеопению. Расчетная частота перелома шейки бедра в возрасте старше 50 лет в нашей стране составляет 134 225 случаев в год, к 2030 г. за счет старения населения количество больных с этим типом переломов увеличится [1]. В России отсутствует система участия государства в фармакологической профилактике тяжелых осложнений заболеваний в виде софинансирования либо полного покрытия лечения. При этом основное финансовое бремя по лечению хронических заболеваний ложится на самого пациента. В этих условиях информирование больного с остеопорозом об индивидуальной величине вероятности переломов может оказать положительное влияние на решение начать лечение и последующую приверженность к терапии. Исследования, проведенные за рубежом и в нашей стране, свидетельствуют о том, что информирование пациентов о проблеме остеопороза, о необходимости диагностики и целях лечения данного заболевания, значительно влияют на приверженность пациентов к терапии. Так, Yuksel N., еt al. (2010) показали, что при обучении 262 пациентов с высоким риском остеопороза и переломов с помощью специально разработанной программы в виде лекций и брошюр 22% пациентов проходили соответствующее обследование против 10% в контрольной группе (р=0,011). 30% обученных пациентов начали принимать препараты кальция против 19% в контрольной группе [2]. По данным Majumdar S. R. (2007) при активном воздействии (консультация больного один на * e-mail: klinfarma@mail.ru 7 оригинальные статьи № 2/2014 Остеопороз и остеопатии один о необходимости денситометрии и лечении, доступность денситометрии и повторная беседа с пациентами о низкой минеральной плотности костной ткани и о необходимости терапии) 51% пациентов (против 22% в контрольной группе) начинали лечение [3]. Также показано, что многокомпонентные программы, включающие беседы медсестер с больными по телефону, брошюры для пациентов, а также знакомство врачей с клиническими рекомендациями по остеопорозу и клиническими случаями из практики приводят к тому, что через 6 мес. после перелома лучевой кости лечение начинают 22% больных против 7% в контрольной группе [4].Еще большее влияние оказывает дополнительный вклад специально обученной медсестры, которая обсуждает с пациентом результаты обследования (денситометрия и лабораторные анализы), необходимость терапии, правила приема препаратов, контролирует безопасность лечения с учетом сопутствующей патологии. В этом случае лечение получают 43% больных [5]. По данным российских исследователей устное информирование пациенток старше 50 лет, перенесших перелом костей предплечья, о том, что причиной перелома может являться остеопороз, а также выдача больным брошюр с информацией об этом заболевании приводят к тому, что 46,2% пациенток проходят денситометрию (против 3,1% контроля), почти 68% (против 38,5% контроля) начинают лечение любыми препаратами и 12,5% начинают получать патогенетическую терапию. Также было отмечено, что 26,8% больных основной и 58,5% контрольной группы не начинали лечение ввиду того, что врач не назначил или не настаивал на лечении [6].Следовательно, информирование пациента о заболевании и важности терапии оказывает определенное влияние на его решение о начале лечения. Можно предположить, что подобное, а возможно, и большее влияние может оказать информация об индивидуальной величине риска остеопоротического перелома, в частности, подсчитанной с помощью алгоритма FRAX [10]. В настоящее время к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза относят бисфосфо-наты, деносумаб и терипаратид. Бисфосфонаты подавляют патологическую резорбцию костной ткани, характерную для постменопаузального остеопороза, чем обеспечивают снижение риска переломов позвонков и периферических переломов [7]. Одним из наиболее изученных представителей данного класса препаратов является алендронат. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что алендронат снижает относительный риск новых переломов позвонков на 48%, внепозвоночных переломов - на 49%, перелома шейки бедра - на 55% [8,9]. В ранней менопаузе алендронат увеличивает или поддерживает минеральную плотность костной ткани, а в постменопаузе снижает риск переломов бедра. Одним из значимых факторов эффективности лечения остеопороза, а также приверженности пациентов к проводимой терапии является стоимость препаратов, поскольку пациенты вынуждены принимать их длительно. Способствовать повышению приверженности терапии позволяют современные, качественные, высокоэффективные воспроизведенные лекарственные препараты (дженерики), которые, зачастую, значительно дешевле оригинальных. В настоящее время в России зарегистрирован и доступен для пациентов препарат Остерепар® (алендроновая кислота), производства фармацевтического завода «Польфарма» АО (Польша). Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой для приема внутрь. Рекомендованный режим дозирования - 70 мг 1 раз в неделю. Таким образом, появление на рынке дешевых и качественных дженериков алендроната, а также возможность информирования пациента о величине его индивидуальной 10-летней вероятности переломов по FRAX может оказать существенное влияние на решение больного начать лечение и последующую приверженность назначенной терапии. Вместе с тем, такой подход ранее не был изучен. Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилась оценка влияния информирования пациенток с постменопаузальным остеопорозом о величине 10-летнего абсолютного риска остеопоротических переломов по FRAX® на решение о начале лечения и приверженность к терапии через 1 год, 2 и 3 года после консультации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами запланировано многоцентровое открытое рандомизированное исследование с участием 400 женщин с постменопаузальным остеопорозом, отвечающих следующим критериям: женщины в возрасте 40 лет и старше; диагноз постменопаузального остеопороза, установленный на основании перенесенного низкоэнергетического перелома или Т-критерия < - 2,5 СО; пациентки, не получающие патогенетическую терапию остеопороза; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения пациенток из исследования являлись: тяжелые заболевания (ХСН, ХПН, онкологические и другие заболевания), которые, по мнению врача-исследователя, могут повлиять на продолжительность жизни пациентки; возраст моложе 40 лет; пациентки, соблюдающие постельный режим и неспособные находиться в вертикальном положении в течение 30 минут; аномалии пищевода и другие факторы, затрудняющие проходимость пищевода (ахалазия, стриктура и т.д.); гипокальциемия (пациентки могут быть включены после компенсации гипокальциемии витамином D); ХПН (клиренс креатинина < 35 мл/мин). Исследование проводится в городах Санкт-Петербург, Чебоксары, Лермонтов, Пермь, Красноярск, Ростов-на-Дону, Казань, Оренбург, Рязань, Иркутск, Самара, Воронеж, Тверь. В каждом центре в программу было включено от 20 до 40 женщин. Время набора пациентов в исследование составило 6 месяцев. Рандомизация пациентов проводилась централизованно методом автоматизированной системы телефонной связи - интерактивная система голосового ответа (interactive Voise Response System - IVRS). Пациентки были рандомизированы в 2 группы. Группа 1 (основная): пациентке определяется величина 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротиче-ских переломов и перелома проксимального отдела бедра по FRAX®; пациентка информируется о величине риска и о том, соответствует ли она порогу вмешательства. Группа 2 (контрольная): пациентка получает обычную консультацию и рекомендации, без подсчета FRAX во время консультации. Конечные точки в исследовании. Первичная конечная точка: доля больных, начавших лечение. Вторичная конечная точка: доля больных, приверженных лечению через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. от начала терапии. Период наблюдения пациентов в исследовании составит 3 года. Оценка 10-летнего абсолютного риска перелома: FRAX® - метод прогнозирования остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [10]. Алгоритм FRAX® применяется у женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) и мужчин 50 лет и старше. Он позволяет определить вероятность перелома в течение ближайших 10 лет. Результатом подсчета являются 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра и 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча). В нашем исследовании женщинам основной группы величина 10-летнего абсолютного риска перелома (FRAX®) определялась с помощью программы на сайте http://www. shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs. Согласно протоколу исследования предусмотрено 6 визитов к врачу (скрининг, рандомизация, 6 мес., 12 мес., 24 мес. и 36 мес. от начала терапии), а также заочные визиты (телефонный звонок), которые осуществляет врач-исследователь через 3 месяца от начала терапии, через 18 мес. и 30 мес. В ходе звонка уточняется, получает ли пациентка лечение, если нет, то по какой причине, а также переносимость препарата, наличие побочных явлений. Ответы фиксируются в специальных разделах индивидуальной регистрационной карты (ИРК). Всем пациенткам, включенным в данную программу, рекомендован прием препарата Остерепар® (алендроновая кислота) по одной таблетке 1 раз в неделю, утром натощак, запивая 1 стаканом чистой воды. Пациентка должна находиться в вертикальном положении не менее 30 минут после 8 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии оригинальные статьи приема препарата. Данный препарат выбран для исследования в качестве основного, так как алендронат - широко применяемый доказанный препарат для лечения остеопороза, а Остерепар - один из самых дешевых дженериков алендро-ната. Если врач считает необходимым назначить другой препарат (противопоказания, непереносимость и др.), он волен сделать это назначение с соответствующим обоснованием в ИРК, пациентка из исследования не исключается. Лечение остеопороза обязательно должно сопровождаться назначением комбинированных препаратов кальция (не менее 1200 мг/ сут; 1200-1500 мг/сут) и витамина D (1000 - 2000 МЕ/сут). Согласно задачам данного исследования, пациентки не исключаются из программы на протяжении всего трехлетнего периода наблюдения даже в том случае, если они по собственному желанию могут отказаться на каком-то этапе от посещения врача и приема препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследование было включено 417 женщин. В статистическую обработку для оценки предварительных результатов(первые 6 месяцев наблюдения) было принято 387ИРК, заполненных в соответствии с установленными протоколом требованиями. В группу 1 (основная) было рандомизировано 191 чел, в группу 2 (контрольная) - 196 чел. На момент обработки результатов из исследования выбыла одна пациентка контрольной группы в возрасте 78 лет (летальный исход, не связанный с участием в данном исследовании). Возраст пациенток составил от 43 до 88 лет, средний - 65,9 г. В группах наблюдения количество включенных пациенток в зависимости от возрастной группы было сопоставимым (табл. 1). Таблица 1 Распределение пациентов по группам и возрастному составу Средние значения показателей FRAX у пациенток основной группы представлены в табл. 2. Примечание: FRAX общ - 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча); FRAX бедра - 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра В среднем в исследуемой популяции величина 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов составила 18,64%, переломов шейки бедра - 7,51%, с возрастом данные показатели увеличивались. Оценка комплаенса терапии К моменту третьего визита (телефонный звонок) (+3 мес) начали лечение 373 (96,4%) пациентки. Через 6 мес. наблюдения продолжили рекомендованную терапию 259 (66,9%) пациенток, однако необходимо учесть, что к моменту обработки промежуточных результатов 111 чел (28,7%) еще не дошли до 4-го визита. Продолжили участие в исследовании 370 (95,6%) чел. I I г Визит 3: начали Визит 4: были Продолжают участие лечение на визите, продолжают в исследовании лечение Рис. 1. Количество пациенток основной и контрольной групп, начавших и продолживших участие в исследовании Соблюдает рекомендации Правильно принимает врача Остерепар Рис. 2. Комплаенс терапии в группах наблюдения В обеих группах наблюдения сопоставимое количество пациенток начинали лечение в течение первых трех месяцев после консультации врача, приходили на визиты через 6 мес. наблюдения и продолжили участие в данном проекте (рис. 1). В целом, соблюдали рекомендации врача 323 (83,5%) пациентки, правильно принимали рекомендованный препарат - 320 (82,7%). Однако в основной группе количество пациенток, соблюдающих рекомендации врача было выше, чем в контрольной - 93,7% и 86,7% соответственно. Правильно принимали рекомендованный препарат 92,1% пациенток основной группы и 84,1% - контрольной (рис. 2). Среди нарушений правил приема препарата фигурировали пропуск приема вследствие забывчивости, отсутствия денежных средств, отсутствия препарата в аптеке (табл. 3). Анализ карт показал, что в некоторых случаях другие специалисты рекомендовали пациенткам отмену препарата и участие в данном исследовании: • Участковый врач отменил исследуемый препарат; • Ревматолог не рекомендовал принимать исследуемый препарат, пациентка пропустила три приема. • Эндокринолог рекомендовал Бонвива, как более предпочтительный вариант приема 1 раз в месяц; • Участковый врач посоветовал не участвовать в исследовании; • Участковый врач усомнился в совместимости применения бисфосфонатов с противопаркинсоническими лекарственными средствами и отменил исследуемый препарат. Оценка безопасности терапии На фоне приема исследуемого препарата нежелательные реакции (НР) были зарегистрированы лишь у 24 (6,4%) пациенток, при этом отмена терапии потребовалась в 11 случаях (2,9%), что свидетельствует о достаточно высокой безопасности применения препарата Остерепар. Наиболее часто на фоне приема развивались НР со стороны желудочно-кишечного тракта (18 пациенток), повышение температуры тела (одна), нарушение лабораторных показателей (2), общая слабость в дни приема (одна). На фоне приема препарата у одной Возрастная группа Группа 1 (основная) Группа 2 (контрольная) n ср.возраст n ср.возраст 40 - 50 7 47,7 7 46,9 51 - 60 45 55,04 56 56,2 61 - 70 61 65,03 70 65,3 71 - 80 69 74,8 56 74,9 80 и старше 8 84,1 7 84,3 Таблица 2 Среднее значение FRAX (%) у пациенток основной группы Возрастная группа FRAX общ FRAX бедра 40 - 50 12,46 3,8 51 - 60 15,88 4,52 61 - 70 18,84 5,91 71 - 80 20,06 9,61 80 и старше 23,25 9,7 9 оригинальные статьи № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Таблица 3 Причины нарушений правил приема исследуемого препарата Причины Кол-во пациенток Пропущен прием 3 таблеток во время ОРВИ 1 Пропущен прием 8 таблеток, не поняла, что нужно принимать длительно 1 Пропущен прием 4 таблеток, закончился препарат 1 Пропущен прием 8 таблеток, не было препарата в аптеке 1 Пропущен прием 2 таблеток, не было денег купить препарат 1 Забывают принимать регулярно (возраст пациенток от 76 до 87 лет) 10 Принимают нерегулярно без указания причин 11 пациентки отмечались признаки аллергического ринита, еще в одном случае - учащенное мочеиспускание (табл. 4). Таблица 4. Нежелательные реакции у пациенток, начавших терапию исследуемым препаратом (n=373) Лечение исследуемым препаратом было приостановлено у 7 пациенток с НР со стороны ЖКТ (эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, обострение язвенной болезни желудка, тошнота, рвота, выраженная изжога); у двух пациенток с нарушениями лабораторных показателей; две пациентки отказались от приема, связав признаки аллергического ринита и учащенного мочеиспускания с приемом исследуемого препарата. При планировании данного исследования мы приняли во внимание, что информирование пациента о риске последующих переломов и важности терапии может быть весьма существенным фактором того, что больной начнет патогенетическое лечение и в дальнейшем будет привержен рекомендациям врача. это определило его дизайн - открытое рандомизированное исследование, в котором больным с постменопаузальным остеопорозом основной группы во время консультации сообщались цифры 10-летней вероятности переломов, тогда как в контрольной группе подсчет FRAX не производился. В качестве основного средства лечения мы выбрали Остерепар, дженерик алендроната - препарата, имеющие хорошие доказательства эффективности против переломов. В условиях, когда пациенты с остеопорозом вынуждены самостоятельно оплачивать лечение, цена препарата может влиять на приверженность больного рекомендациям врача. Поэтому назначение пациенткам обеих исследовательских групп медикамента с невысокой ценой позволит устранить возможный конфаундер (смещающий фактор) - его цену. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первые предварительные результаты нашего исследования показали, что у пациенток с постменопаузальным осте-опорозом с возрастом увеличивается 10-летний абсолютный риск развития основных остеопоротических переломов и переломов шейки бедра. В течение первых трех месяцев после установления диагноза остеопороз и консультации у врача 96,4% пациенток начинают лечение. Соблюдение рекомендаций врача по лечению на протяжении первых шести месяцев наблюдения пациенток в данном исследовании было выше на 7% в основной группе пациенток, которые были информированы о величине 10-летнего абсолютного риска развития переломов; соблюдение правил приема исследуемого препарата пациентками основной группы было на 8% выше, чем в группе контроля. В течение анализируемого нами периода (6 мес от начала терапии) НР на Остерепар развивались у 6,4% пациенток, при этом отмена терапии потребовалась лишь в 2,9% случаев, что свидетельствует о хорошей переносимости и высокой безопасности терапии данным препаратом. Дальнейшее наблюдение в данном исследовании позволит оценить влияние информированности пациенток с постменопаузальным остеопорозом о величине 10-летнего абсолютного риска переломов по FRAX на долгосрочную приверженность к рекомендуемой терапии и разработать пути оптимизации комплаенса данной категории пациентов.

About the authors

O M Lesnyak

E N Khoseva

Email: klinfarma@mail.ru

L V Menshikova

T V Antonova

I M Ivygina

E V Kapustina

I I Veytsman

I B Belousova

E I Sitnikova

S Yu Shkireeva

O B Bozhko

N V Bezlyudnaya

L Kh Gilyazeva

N Yu Kozhevnikova

Yu V Titova

E N Chikina

N N Kalinina

I E Prokhorova

References

  1. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2011, т. 14, № 2, 7-10.
  2. Yuksel N., Majumdar S.R., Biggs C., Tsuyuki R.T., et al. Community pharmacist-initiated screening program for osteoporosis: randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2010 Mar; 21(3): 391-8.
  3. Majumdar S.R., Beaupre L.A., Harley C.H., et al. Use of a case manager to improve osteoporosis treatment after hip fracture: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2007 Oct 22; 167(19): 2110-5.
  4. Majumdar S.R., Johnson J.A., McAlister F.A., et al. Multifaceted intervention to improve diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with recent wrist fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2008 February 26; 178(5): 569-575.
  5. Majumdar S.R., Johnson J.A., Bellerose D., et al. Nurse case-manager vs multifaceted intervention to improve quality of osteoporosis care after wrist fracture: randomized controlled pilot study. Osteoporos Int. 2011 Jan; 22(1): 223-30.
  6. Кузнецова Е.В., Евстигнеева Л.П., Лаврентьев А.С., и др. Выявляемость и лечение остеопороза у пациентов старших возрастных групп с переломом дистального отдела предплечья. Уральский медицинский журнал. 2010; 7: 91-96.
  7. Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Федорович О.К., и др. Современный взгляд на риски остеопороза и возможности его профилактики и лечения у женщин в постменопаузе. Акушерство и гинекология. 2013; 1: 27-32.
  8. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C. and FIT research group. Fracture risk reduction in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J. clin. Endocr. 2000; 85: 4118-4124.
  9. Black D.M., Schwartz A.V., Ensrud K.E., et al; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006 Dec 27; 296(24): 2927-2938.
  10. Лесняк О.М. Новая парадигма в диагностике и лечении остеопороза: прогнозирование 10-летнего абсолютного риска перелома (калькулятор FRAX). Остеопороз и остеопатии. 2012; 1: 23-28.

Statistics

Views

Abstract - 1542

PDF (Russian) - 381

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2014 Lesnyak O.M., Khoseva E.N., Menshikova L.V., Antonova T.V., Ivygina I.M., Kapustina E.V., Veytsman I.I., Belousova I.B., Sitnikova E.I., Shkireeva S.Y., Bozhko O.B., Bezlyudnaya N.V., Gilyazeva L.K., Kozhevnikova N.Y., Titova Y.V., Chikina E.N., Kalinina N.N., Prokhorova I.E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies