Остеопороз (ОП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у лиц пожилого возраста, которое требует продолжительной терапии. Бисфосфонаты (БФ) относятся к препаратам первого выбора для лечения ОП, однако в ходе длительного применения этих препаратов выявлена связь между ними и такими патологическими состояниями, как атипичные переломы бедра, медикаментозный остеонекроз челюсти (МОНЧ), а также рассматриваются вопросы возможного их влияния на процессы консолидации переломов, что привлекает повышенное внимание к текущему широкому их использованию.

В статье представлены существующие классы БФ, различия в их строении и антирезорбтивной активности. Рассматриваются вопросы механизма действия простых и азотсодержащих БФ на кость, а также данные исследований на животных моделях по их влиянию на механические свойства кости, консолидацию переломов, а также развитию МОНЧ.

Бисфосфонаты являются основным классом препаратов для лечения остеопороза. На протяжении последних 20 лет обсуждается вопрос о том, как долго следует проводить лечение бисфосфонатами и можно ли назначать препараты этой группы пожизненно пациентам, имеющим высокий риск перелома. Остается плохо изученной проблема сохранения эффективности и возможного ускользания эффекта бисфосфонатов, а также их безопасность при длительном приеме. Кроме того, в отношении длительной терапии бисфосфонатами данные реальной клинической практики демонстрируют очень низкую приверженность пациентов к лечению. Вместе с тем в наблюдательных исследованиях было продемонстрировано, что у пациентов с высоким риском переломов лечение бисфосфонатами на протяжении более чем 10 лет без инициации «лекарственных каникул» может быть эффективным. При этом чем дольше продолжается прием бисфосфонатов и чем позднее инициируются «лекарственные каникулы», тем ниже риски переломов проксимального отдела бедренной кости и клинических переломов позвонков. Однако продолжительность непрерывной терапии бисфосфонатами каждого пациента остается на усмотрение врача и устанавливается в каждом конкретном случае индивидуально, основываясь на соотношении риска и пользы с учетом наличия у пациента факторов риска переломов и коморбидных заболеваний.

В обзоре обсуждается возможность отмены бисфосфонатов (БФ), основанная на механизме действия препаратов, продолжительности их антирезорбтивной активности, критерии отмены и возврата к терапии. БФ обладают уникальной особенностью — сохранением клинического эффекта на протяжении длительного времени после отмены. Поскольку терапия БФ проводится длительно, накопление их в костной ткани — с одной стороны, и риск развития тяжелых нежелательных явлений — с другой стороны, послужили поводом для обсуждения концепции временной отмены препаратов и организации «лекарственных каникул». Основными критериями, на которые опираются в вопросе об отмене БФ и повторном назначении в настоящее время, являются: 1) риск развития новых переломов; 2) изменение минеральной плотности костной ткани (МПК) и 3) динамика маркеров костного метаболизма. Проведенные исследования позволяют предполагать, что приостановка лечения после 3–5-летней непрерывной терапии БФ возможна у женщин, не имеющих низких показателей МПК по окончании курса терапии, в то время как при сохраняющихся низких уровнях МПК вероятна дополнительная польза от продолжения терапии. Потеря костной массы в проксимальном отделе бедра и сохранение ее в позвоночнике через 2 года после прекращения лечения БФ объясняется разной локализацией и более длительным воздействием их на костный обмен в губчатой кости, т.е. в позвоночнике. Доставка и поглощение БФ в позвоночнике могут быть более интенсивными, чем в других отделах скелета. Отслеживание уровня маркеров во время перерыва в лечении БФ может быть полезно для определения момента возобновления терапии: если их концентрация приближается к исходному (до начала лечения), следует переоценить состояние пациента и обсудить вопрос о возобновлении терапии. Стоит отметить, что оптимальная продолжительность «лекарственных каникул» не установлена и должна подбираться индивидуально в зависимости от клинических обстоятельств, учитывая наличие переломов, значительное снижение МПК или увеличение маркеров костного метаболизма, а также наличие и/или появление новых клинически значимых факторов риска.

Паратиреоидный гормон (ПТГ) играет ключевую роль в поддержании фосфорно-кальциевого гомеостаза. Секреция ПТГ регулируется посредством кальций-чувствительного рецептора (КЧР), преимущественно располагающегося на поверхности клеток околощитовидных желез и почечных канальцев. Активация КЧР происходит при повышении уровня кальция в организме и направлена на ингибирование синтеза ПТГ и усиление экскреции кальция с мочой, т.е. на защиту организма от неблагоприятного воздействия гиперкальциемии. Снижение экспрессии и/или изменение работы КЧР приводит к нарушению регуляции синтеза ПТГ и лежит в основе развития таких заболеваний, как первичный и вторичный гиперпаратиреоз, а также в ряде наследственных заболеваний, связанных с нарушением кальциевого гомеостаза. В данной работе рассмотрены функции КЧР в норме, а также обсуждаются потенциальные механизмы нарушения чувствительности КЧР при различных патологиях.

Одной из редких причин паратгормон-независимой гиперкальциемии может быть использование культуристами, наряду с анаболическими гормонами, инъекций масляных растворов в мышцы для большей их рельефности. Представлен клинический случай пациента 43 лет, использовавшего масляный раствор синтола в возрасте 25–30 лет, с длительно нераспознанной гиперкальциемией, манифестировавшей нефролитиазом и развитием хронической болезни почек (ХБП). Гиперкальциемия впервые выявлена в 37 лет, но была оставлена без внимания. При обследовании в 2023 г. (в 43 года) гиперкальциемия достигла критического уровня (4,26 ммоль/л) при сниженном паратгормоне (ПТГ) и ХБП С4. Поиск онкологических причин гиперкальциемии не дал результата. Доказана редкая причина гиперкальциемии — введение масляного раствора в мышцы, что привело к нефролитиазу, нефрокальцинозу и ХБП. Продемонстрирован положительный эффект глюкокортикоидов по аналогии с таковым при гранулематозных заболеваниях и гиперкальциемии. Обсуждаются механизмы развития ПТГ-независимой гиперкальциемии и дифференциальной диагностики. Представленный клинический случай редкой причины гиперкальциемии может быть полезен для врачей разных специальностей: эндокринологов, терапевтов, урологов, дерматологов и др.