РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РФ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И г. ПЕТРОЗАВОДСКА

ВВЕДЕНИЕ Известно, что около 1 млрд. человек в мире имеет недостаток или дефицит витамина D [1,2,3,4], к причинам возникновения которого относят расовую принадлежность, возраст, географический регион проживания, характер питания, избыточную массу тела и многие другие факторы [5,6]. Витамин D играет важную роль в поддержании кальций-фосфорного гомеостаза в организме, однако его дефицит приводит к снижению не только минерализации костной ткани, но и развитию многих внескелетных заболеваний [1,7,8]. В России данные об уровне обеспеченности витамином D представлены лишь в небольших когорт-ных исследованиях [9—14]. В связи с этим целью настоящей работы было определить уровень 25(ОН) D в сыворотке крови у лиц, проживающих в г. Санкт- Петербурге и г. Петрозаводске для оценки выраженности дефицита и недостатка витамина D в северо-западном регионе РФ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В рамках Государственного задания Минздрава РФ на 2012—2014 гг. (фундаментальные науки, тема № 14 «Плейотропные эффекты витамина D») на базе ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова» и ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» было проведено когортное исследование, в которое было включено 1569 жителей Санкт-Петербурга и 95 жителей г. Петрозаводска (Республика Карелия). В Санкт-Петербурге в исследование было включено 1449 человек (1242 женщины (Ж) и 207 мужчин (М)) в возрасте от 19 до 75 лет (ср. возраст — 45,8±0,3 лет) (рис. 1) и 120 детей и № 3/2013 Остеопороз и остеопатии подростков (47 девочек и 73 мальчика) в возрасте от 7 до 17 лет (ср. возраст — 13,1±0,4 лет), а популяция Петрозаводска была представлена 52 женщинами и 43 мужчинами в возрасте от 22 до 60 лет (ср. возраст — 42,21±0,8 лет). Всем включенным в исследование было проведено антропометрическое исследование (измерение окружности талии (ОТ), роста и веса) с помощью стандартных методик. На основании показателей роста и веса был рассчитан показатель индекса массы тела (ИМТ) по формуле A. Quetelet: масса тела/рост2 (кг/м2). Методом иммунохемилюминисцентного анализа при помощи лабораторных и контрольных наборов фирмы Abbott (США) на анализаторе AbbottArchitect 8000 (США) у 1226 человек был определен уровень 25(OH)D в сыворотке крови. Полученные результаты были проанализированы с учетом рекомендаций Международного Общества эндокринологов (США, 2011 г.) [15] и Института Медицины (США, 2011) [16]. Полученные данные представлены в процентном соотношении или в виде средней±ошибка средней (M±m). Статистическая обработка данных проводилась c использованием программной системы STATISTICA для Windows (версия 5.5). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ2. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием модуля ANOVA. Для выяснения связи между исследуемыми показателями проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При обследовании 1011 жителей Санкт-Петербурга было установлено, что уровень 25(OH)D варьировал от 9,8 нМоль/л до 147,5 нМоль/л и в среднем составил 54,8±0,7 нМоль/л. У женщин был ниже, чем у мужчин (53,9±0,8 нМоль/л и 67,2±2,2 нМоль/л, соответственно; p<0,01). В популяции 120 детей и подростков уровень 25(OH)D в сыворотке крови не имел гендерных различий и в среднем составил 46,8±1,6 нМоль/л (рис. 2). У 95 взрослых жителей Петрозаводска содержание 25(OH)D в сыворотке крови находилось в диапазоне 24,3-101,5 нМоль/л и было ниже (49,6±1,6 нМоль/л), чем у жителей Санкт-Петербурга (54,8±0,7 нМоль/л, p<0,05). У жителей Петрозаводска средний уровень 25(OH)D в сыворотке крови у мужчин и женщин не отличался (47,1±2,4 нМоль/л и 51,6±2,1 нМоль/л, соответственно; p>0,05). Было установлено, что у лиц с избыточным весом и ожирением (ИМТ >25кг/м2) уровень 25(OH)D в крови был ниже, чем у лиц с нормальной массой тела (ИМТ<25 кг/м2) (44,8±2,0 нМоль/л и 52,5±2,8 нМоль/л, соответственно; p<0,05). Корреляционный анализ показал наличие связей между содержанием 25(OH)D в сыворотке крови и ИМТ у взрослых (r=-0,17, p=0,03), ОТ (r=-0,15, p=0,02) и ИМТ у детей (r=-0,41, р=0,03). Распределение жителей Санкт-Петербурга в зависимости от пола и возраста Рис. 2. Средний уровень 25(ОНДО в сыворотке крови у детей и подростков Санкт-Петербурга 60,0 L _L 50,0 Г і Ш 57,0 56,9 і 56,4 <30 30-39 40-49 Лет 50-59 >60 Рис. 3. Средний уровень 25(ОНДО в сыворотке крови в различных возрастных группах у жителей Санкт-Петербурга Обеспеченность витамином D обследованного населения была оценена с использованием двух различных классификаций. Согласно классификации дефицитных состояний, предложенной Международным Обществом эндокринологов (США), нормальный уровень 25(OH)D в сыворотке крови среди жителей Санкт-Петербурга был выявлен у 181 обследованного (17,9%), его недостаток наблюдался у 346 человек (34,2%), а дефицит — у 484 (47,9%). Среди обследованных детей и подростков только 8 человек (6,7%) имели уровень 25(OH)D в сыворотке крови выше 75 нМоль/л, а у остальных 112 человек (93,3%) показатель 25(OH)D соответствовал дефициту и недостатку витамина D. Вместе с тем, дефицит или недостаток витамина D был выявлен у 87 (91,6%) жителей Петрозаводска, в то время, как только у 8 человек (8,4%) содержание 25(OH)D в сыворотке крови соответствовало норме. Таким образом, согласно использованным рекомендациям, дефицит и недостаток витамина D среди всех обследованных взрослых и детей жите 4 № 3/2013 Остеопороз и остеопатии ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ / 16,8% У ( 49,6% ■ Нормальный ■ Недостаток ■ Дефицит уровень ■ Нормальный ■ Недостаток ■ Дефицит уровень Рис. 4. Распределение обследованных жителей северо-западного региона РФ по степени обеспеченности витамином D (а — согласно рекомендациям Международного Обществ эндокринологов, 2011 г.; b — согласно рекомендациям Института Медицины США, 2011 г.) лей северо-западного региона РФ составил 83,2% (45,7% и 37,5%, соответственно). Среди жителей Санкт-Петербурга дефицит витамина D чаще встречался у женщин, чем у мужчин (50,4% и 36,6%, соответственно; p<0,05), в то время как его недостаток был представлен с одинаковой частотой в обеих гендерных группах (33,7% и 36,6%, соответственно; p>0,05). Вместе с тем, недостаток и дефицит витамина D в Петрозаводске был диагностирован у 90,4% женщин и у 93,0% мужчин, соответственно (p>0,05). Для оценки степени обеспеченности витамином D взрослого населения Санкт-Петербурга в зависимости от возраста обследованных было выделено 5 подгрупп: первую подгруппу составили лица в возрасте до 30 лет (58 человек: 29 мужчин и 29 женщин), вторую — от 30 до 40 лет (205 пациентов: 174 женщины и 31 мужчина), третью — от 40 до 50 лет (401 человек: 353 женщины и 48 мужчин), четвертую — от 50 до 60 лет (195 человек: 167 женщин и 28 мужчин) и пятую — лица старше 60 лет (152 человек: 101 женщина и 51 мужчина). Было установлено, что в среднем уровень 25(ОН^ в сыворотке крови варьировал от 52,6 до 57,0 нМоль/л, соответствовал недостатку витамина D, и достоверно не отличался между подгруппами (рис. 3). У пациентов в возрасте моложе 30 лет каждый четвертый обследованный (27,6%) имел уровень 25(ОН^ в сыворотке крови, соответствующий норме (более 75 нМоль/л), в то время как в остальных возрастных подгруппах, количество лиц с нормальным уровнем обеспеченности витамином D не превышало 20% (p>0,05). Таким образом, результаты исследования показали, что согласно рекомендациям Международного Общества эндокринологов (2011 г.) только у одного из десяти обследованных жителей северо-западного региона РФ уровень обеспеченности витамином D соответствовал норме, в то время как у остальных наблюдался его дефицит или недостаток. Такая высокая частота недостатка и дефицита витамина D послужила поводом для пересмотра степени обеспеченности витамином D у жителей обследуемого региона. В связи с этим, были использованы более низкие нормативные значения для 25(ОН^ в сыворотке крови, предложенные в 2011 г. Институтом Медицины (США). Согласно данным рекомендациям за дефицит витамина D принималось значение 25(ОН^ в сыворотке крови менее 30 нМоль/л; за его недостаток — значение от 30 до 50 нМоль/л; а за норму—значение выше 50 нМоль/л [16]. При использовании данных критериев было установлено, что у 527 обследованных взрослых жителей Санкт-Петербурга (52,1%), независимо от пола, уро вень 25(ОЩЭ в сыворотке крови превышал значение 50 нМоль/л и соответствовал норме. У 389 человек (38,5%) был диагностирован недостаток витамина D, а у 95 человек (9,4%) — его дефицит. Вместе с тем, у детей и подростков, проживающих в Санкт-Петербурге, содержание 25(ОН^ в сыворотке крови более 50 нМоль/л было выявлено у 42 человек (35,0%) из 120 обследованных, а недостаток и дефицит витамина D был диагностирован у 78 человек (65,0%). Было установлено, что у 34 (35,8%) жителей Петрозаводска уровень 25(ОЩЭ в сыворотке крови соответствовал норме, а у 61 человека (64,2%) — его дефициту или недостатку. В общем, дефицит и недостаток витамина D, согласно рекомендациям Института Медицины США (2011г .) в северо-западном регионе РФ составил 50,4% (10,4% и 40,0%, соответственно). Таким образом, при использовании критериев Института Медицины США для оценки обеспеченности витамином D жителей северо-западного региона РФ заметно увеличилось число лиц с нормальным уровнем обеспеченности витамином D и сократилось число лиц, имеющих его недостаток и дефицит (рис. 4). ОБСУЖДЕНИЕ Широко представленный в мире дефицит витамина D часто связан с географическим регионом проживания обследованных, низким уровнем инсоляции, характером питания, наличием ожирения, синдрома мальаб-сорбции, заболеваниями печени и почек, а также приемом некоторых препаратов [1,4,5,7]. Известно, что около 80—90% витамина D в виде холекальциферола (D3) образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей В типа и всего 10—20% в виде эргокальциферола (D2) поступает с пищей [2]. Оба эти предшественника, D2 и D3, поступают в печень, где проходят первый этап гидроксилирования с образованием 25-гидрокси-витамина D (25(ОН^), который представляет собой основную форму циркулирующего в крови витамина 5 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ № 3/2013 Остеопороз и остеопатии D. В последующем из 25(OH)D при участии фермента 1а-гидроксилазы образуется 1,25-дигидроксивитамин D или кальцитриол (1,25(OH)2D). Именно 1,25(OH)2D является активной гормональной формой витамина D, связывается со специфическими рецепторами в клетках и осуществляет свои биологические эффекты. Установлено, что наличие фермента 1а-гидроксилазы характерно не только для почек, но и для многих других тканей [3]. Это объясняет возможность экстраренального синтеза 1,25(OH)2D с локальным внутриклеточным повышением его концентрации без увеличения уровня в общем кровотоке [17]. Такая особенность биосинтеза витамина D способствует значительным колебаниям концентрации 1,25(OH)2D в сыворотке крови и объясняет тот факт, что данный метаболит не рассматривается как показатель истинной обеспеченности витамином D организма. В связи с этим, для оценки статуса витамина D используется уровень 25(OH)D в сыворотке крови, и часто в качестве нормативов рассматриваются рекомендации, предложенные Международным Обществом эндокринологов. Согласно данным рекомендациям за нормальный уровень витамина D принимается значение 25(OH)D > 75 нМоль/л, значения от 50 до 75 нМоль/л расцениваются как недостаток витамина D, а значения ниже 50 нМоль/л считаются его дефицитом [2,15]. Однако повсеместное использование одних и тех же критериев, без учета географической зоны проживания, расовой принадлежности, а также возраста и гендерных различий, нередко приводит к завышению показателей распространенности дефицита витамина D в отдельных популяционных группах. В связи с этим, нередко для оценки статуса витамина D принимают во внимание рекомендации, разработанные Институтом Медицины США (2011г.), где за нормальный уровень 25(ОН^ в сыворотке крови принято считать его более низкое значение. В некоторых же случаях исследователи руководствуются своими собственными, отличными от общепринятых, нормативами [16,18,19]. Результаты популяционного исследования NHANES, включавшего в себя определение уровня 25(ОН^ в сыворотке крови у жителей Северной Америки в период 2002-2004 гг., показали, что недостаток и дефицит витамина D (25(OH)D ниже 75 нМоль/л) имели 50%, 73% и 78% мужчин в возрасте 1—5, 20—49 и старше 70 лет, соответственно. Аналогичные данные были получены и для женщин (56%, 73% и 77% соответственно) [20]. Вместе с тем, при пересмотре Институтом Медицины распространённости дефицита и недостатка витамина D у жителей США в общей популяции по данным 2011 г. было установлено, что как дефицит так и недостаток были представлены значительно реже и составляли всего 8% и 24%, соответственно [16]. При оценке уровня обеспеченности витамином D в странах Европы были получены неодназначные данные. Так, недостаток и дефицит витамина D (уровень 25(ОН^ в сыворотке крови меньше 50 нМоль/л) в Нидерландах, по данным исследования LASA, был обнаружен у 45% мужчин и у 56% женщин [21]. В то же время, было выявлено, что дефицит и недостаток витамина D был характерен для кормящих женщин и их детей, проживающих в Греции [22], а также жителей Испании пожилого возраста [23]. Результаты французского исследования SUVIMAX продемонстрировали, что у лиц в возрасте от 35 до 64 лет, проживающих в северных регионах Франции, среднее содержание 25(ОН^ в сыворотке было ниже, чем у жителей юго-западного региона (43 нМоль/л и 94 нМоль/л, соответственно) [24]. Однако по результатам многоцентрового исследования EURONUT-SENECA было выявлено, что у лиц пожилого возраста концентрация 25(ОН^ в сыворотке крови у мужчин была выше, чем у женщин, и вместе с тем, его средний уровень у жителей Южной Европы был ниже (в среднем 20—30 нМоль/л), по сравнению с данным показателем у жителей стран Северной Европы (40—50 нМоль/л) [25]. Наряду с этим, итальянские исследователи продемонстрировали, что несмотря на наличие более высокого уровня 25(ОЩЭ в крови у лиц, проживающих в южных регионах Италии, по сравнению со значением данного показателя у жителей севера Италии, у 30% женщин в постменопаузе был выявлен тяжелый дефицит витамина D (ниже 25 нМоль/л) [26, 27]. Таким образом, в экономически развитых странах Европы широко представлены недостаток и дефицит витамина D, которые имеют возрастные и гендерные отличия, зависят от использованных диагностических критериев и могут быть не связаны с регионом проведения обследования [21—27]. Об уровне обеспеченности витамином D в РФ можно судить только по результатам отдельно проведенных исследований [9—11,28]. Так, при обследовании жителей пожилого возраста Екатеринбурга было установлено, что более чем у половины из них имеется низкий уровень 25(ОЩЭ в сыворотке крови [10]. Вместе с тем, как было опубликовано ранее, у практически здоровых женщин позднего репродуктивного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге, нормальный уровень витамина D (более 75 нМоль/л) был обнаружен лишь в 13,1% случаев, в то время, как его недостаток и дефицит были характерны для 86,9% обследованных [28]. Вместе с тем, у беременных женщин в Санкт-Петербурге был выявлен нормальный уровень 25(ОН^ в сыворотке крови [14]. При обследовании детей и подростов в Москве и Санкт-Петербурге было установлено, что у 60% и 43%, соответственно уровень 25(ОН^ в сыворотке крови не превышал значение в 75 нМоль/л [11]. В свою очередь, результаты исследования, проведенного И.Л. Никитиной и соавторами (2013 г.), показали, что снижение 25(ОЩЭ в сыворотке крови в детской популяции наиболее характерно для пациентов с ожирением [12]. Аналогичные данные были получены и при обследовании взрослых [9,28]. Обращает на себя внимание тот факт, что как отечественные, так и европейские исследователи за нормальное содержание 25(ОЩЭ в сыворотке крови ча 6 № 3/2013 Остеопороз и остеопатии сто принимают его высокое значение, что сказывается на оценке статуса витамина D [4,9,15,20]. Результаты проведенного исследования более чем у 1200 человек, проживающих в одном географическом регионе (выше 59 с.ш), показали, что уровень 25(ОН) D в сыворотке крови как у детей, так и взрослых жителей Санкт-Петербурга и Карелии в среднем не превышает значения 57,0 нМоль/л и оказывается ближе всего к нормам витамина D, предложенным Институтом Медицины США (2011г.) [16]. Согласно данным рекомендациям нормальный уровень обеспеченности витамином D у жителей северо-западного региона РФ наблюдается практически у трети обследованного населения и приближается к уровню обеспеченности у жителей Северной Америки. Целесообразность использования рекомендаций с более высоким уровнем 25(ОН^ [15] для оценки статуса витамина D у жителей северо-западного региона РФ вызывает сомнение, так как у девяти из десяти обследованных диагностируется его недостаток и дефицит. Таким образом, в заключение необходимо признать тот факт, что недостаточность и дефицит витамина D у жителей северо-западного региона РФ встречается чрезвычайно часто (у 83,2%). Использование общепринятых рекомендаций (Международного Общества эндокринологов, 2011 г.) для оценки статуса витамина D приводит к необоснованно завышенным показателям, в связи с чем имеется необходимость разработки отечественных нормативов. Принимая во внимание отсутствие Российский норм для 25(ОЩЭ и с учетом полученных данных, для оценки статуса витамина D в северо-западном регионе РФ предпочтительно использование критериев, предложенных Институтом Медицины США (2011 г.).